Virheen tekemisen jalo taito – ja vähän ilmailun riskienhallinnasta

1.3.2018 13.00, Kirjoittanut Heli Koivu
 

Yritin päättää, kirjoitanko virheiden tekemisestä, uhista, riskienarvioinnista vai mysteeristä nimeltä just culture. Koska edellä mainitut asiat ovat saman, monitahoisen nopan eri tahkoja, päätin tehdä mahdollisen tahallisen virheen, ja kirjoittaa niistä kokonaisuutena.


Inhimillisten yksilöiden ja organisaatioiden arjesta

Kaikilla turvallisuuskriittisillä aloilla – kuten ilmailussa – on jo pitkään hyväksytty ihminen inhimillisenä olentona. Silloinkin, kun laadukkaan koulutuksen, kokemuksen ja luontaisten ominaisuuksien yhdistelmänä kyse on ns. huippuammattilaisesta, tuo inhimillisyys pitää sisällään esimerkiksi tietokoneisiin verrattuna tiettyjä heikkouksia. Ihminen väsyy, herpaantuu ja tekee virheitä, eikä ihmisen suorituskyky ole aina sillä parhaalla käyränsä aallonharjalla.

Edellä kuvattu pätee myös organisaatioihin. Ihmisen, ja myös organisaation, tärkeä inhimillinen vahvuus on kyky soveltaa kaikkea osaamaansa luovasti tilanteessa, jossa vastoin kaikkia odotuksia, useat ja yllättävät sattuman palikat alkavat loksahdella vääriin paikkoihin. Silloin herra Murphy liihottelee mustalla joutsenella paikalle tarkkailemaan, josko tänään olisi hänen päivänsä.

Virheiden tunnistamisesta ja junaradoista

Lentäjille opetetaan human factors -koulutuksessa mm. kuinka ihminen pyrkii päätöksenteossa hakemaan päätöstään tukevia tosiasioita ja vähättelemään tai jopa sivuuttamaan aiotun päätöksen kanssa ristiriitaisia merkkejä. Vaikka tämä teoriassa tiedetään, ovat lento-oppilaat ja kokeneetkin lentäjät näkölennolla suunnistaessaan yrittäneet taikoa väärään paikkaan ilmestynyttä taajamaa tai väärässä kulmassa olevaa junarataa paremmin tarkoitukseen sopivaksi.

Edellä kuvattu junarataesimerkki on omakohtaisen tuttu muinaiselta lento-oppilasajaltani. Vaikka päädyinkin siihen, että junaradan sijaan minä olen väärässä paikassa, tilanne oli opettavainen muistutus inhimillisen päätöksenteon heikkouksista. Kysymys kuuluukin, onko parempi, että emme kerro vastaavista tilanteista ja annamme jokaisen taistella junaratojensa kanssa itse, vai kerrommeko ja otamme niistä opiksi? Ilmailussa vastaus tähän on jo kauan sitten ollut – totta – kai jälkimmäinen vaihtoehto.

Virheistä oppimisesta ja syyllisyydestä

Ilmailualalle valikoituu ja valikoidaan ihmisiä, jotka eivät suhtaudu virheiden tekemiseen huolettomasti, mutta toisaalta opiksi ottamisen jälkeen, eivät myöskään jää niitä hautomaan. Erityisesti virheen tapahtuessa tiukassa tilanteessa kesken operoinnin, on tärkeintä jatkaa oikealla toiminnalla, kunnes tilanne on ohi. Vasta sen jälkeen, rauhassa, kerrataan mitä tästä on opittava.

Ilmailussa virheiden kertomisessa ja niistä oppimisessa ollaan jo niin pitkällä, että niille on luotu menettelyt ja työkalut osana turvallisuudenhallintaa. Tarkempi kuvaus löytyy esimerkiksi Suomen ilmailun turvallisuusohjelman 2018 luvusta 2.5 Turvallisuustieto, sen kerääminen, analysointi, vaihtaminen ja luottamuksellisuus.

Ei mennä liian syvälle niihin tässä. Todetaan vain jokaisen ymmärtävän, ettei tiedon saanti yksilön tai organisaation inhimillisen toiminnan virheistä laajamittaisesti ja ennen niiden realisoitumista onnettomuudeksi onnistu ilman luottamusta. Luottamuksellinen ilmapiiri ja hyvä, vahva turvallisuuskulttuuri ovat tosiasiallisesti yksi tärkeimmistä, ellei tärkein turvallisen toiminnan rakennusaine.

Tuntemattomassa sotilaassa Hietanen ei kaivannut syyllistä, vaan Lahtista ja konekivääriä. Ylivoimainen valtaosa ilmailussa tapahtuvista virheistä on tahattomia, vaikka seuraukset voivat vaihdella jäljellä olevista suojauksista ja niiden pitävyydestä riippuen olemattomasta todella vakavaan.

Just culture -periaatteiden mukaisesti hyväksyttävän toiminnan rajat määritellään ja ne tehdään selväksi kaikille toimintaan osallistuville. Tahallista velvollisuuksien ja turvallisen toiminnan laiminlyöntiä ei hyväksytä. Sen sijaan tahattomien virheiden osalta ei haeta syyllisiä, vaan oppia. Ensikäden tieto on oppimisen kannalta oleellista, ja sen antamiseen kannustetaan ja siitä kiitetään. Näin on syytä olla niin organisaatioissa, kuin viranomaisillakin.

Organisaatiot ovat alttiina inhimillisille virheille ja ominaisuuksille. Ne muodostuvat yksilöistä ja toimivat ainakin toistaiseksi toimintaympäristössä, jonka rattaiden pyörittämiseen tarvitaan suuri joukko yksilöitä, esimerkiksi globaalissa kaupallisessa ilmakuljetuksessa yli 63 miljoonaa. Organisaation dynamiikka, kyvykkyys ja vallalla oleva toimintakulttuuri elävät ja muokkautuvat hitaasti tai nopeammin yksilöiden vaikuttaessa niihin koko ajan, hyvässä ja pahassa.

Lumien pudottamisesta katoilta - ja vähän riskienhallinnasta

Turvallisuudenhallinnassa on luotu rakenteet sille, että ”normipäivän” toiminta säilyy turvallisena. On myös luotu rakenteet sille, että yksilö ja organisaatio voivat ja niiden on määrä oppia virheistään – omien ja muiden – ja kasvattaa kesto- ja selviytymiskykyään sen pahan päivän varalle, joka toivottavasti ei koskaan tule eteen.

Useille organisaatioille turvallisuudenhallinta on tuttua perustyötä. Joskus sen rakenteet mielletään kuitenkin vaikeaksi, monimutkaiseksi ja ajoittain paperinmakuiseksi pakkopullaksi, ja ne toteutetaan vain viranomaisen vaatimuksen takia. Silloin, näin kärjistäen, haaskaamme kaikkien aikaa ja paperia. Viime kädessä kyse on yksinkertaisista työkaluista siihen, että sekä päivittäinen että yllätyspäivän toiminta pidetään turvallisena yksilöiden ja inhimillisten organisaatioiden hektisessä vuorovaikutuksessa.

Riskien pitämiseen hallinnassa on oikeastaan kaksi peruskeinoa, jotka eivät ole toisensa poissulkevia, vaan kulkevat rinta rinnan: kesto- tai suorituskyvyn ja vaalittavan hyvän toiminnan vahvistaminen yllättävien uhkien varalta sekä tunnistettavissa tai ennakoitavissa olevien uhkien tunnistaminen, riskienarviointi ja hallinta. Pelkästään termit – kuten vaaratekijä, uhka tai riski – mielletään ajoittain hankaliksi.

Paras kuulemani esimerkkikuvaus, jota olen itsekin hyödyntänyt, on:

  • vaaratekijä on esimerkiksi tiikeri häkissä
  • tilanne muuttuu uhaksi, kun tiikeri pääsee ulos häkistä (jos se ei siis ole ollut alkuperäinen tarkoitus…)
  • riski on todennäköisyys tiikerin häkistä pääsemiselle kerrottuna todennäköisten seurausten vakavuudella.

Koska useimmat meistä ovat nähneet tiikereitä korkeintaan eläintarhoissa turvallisesti häkeissään, on monien arkea lähemmin koskettava esimerkki lumen ja jään pudotus kerrostalojen katoilta. Lumi ja jää katolla ovat kiistämättä vaaratekijöitä. Uhkana on, että ne tippuvat omia aikojaan kadulle tai pihalle. Taloyhtiöiden on arvioitava riski sille, että lumi tai jää tippuu kadulla kävelijän tai pihalla olijan päälle pahimmillaan vakavin seurauksin. Riskiä pienentävä toimenpide on periaatteessa helppo; taloyhtiö maksaa huoltoyhtiölle lumen ja jään pudottamisesta turvallisesti ja hallitusti katolta ja vaaratekijä ja uhka poistuvat.

Tosielämässä asia ei mene aivan yhtä yksinkertaisesti. Taloyhtiön pitää arvioida ja päättää, millaisia ehtoja ja sopimuksia se tekee huoltoyhtiön kanssa. Kuinka usein ja kuinka nopeasti huolto tulee paikalle eri säätilanteissa? Jos kattoa ei ehditä puhdistaa ajoissa, missä vaiheessa ja millä keinoin varmistetaan, että kohdat, joissa ihmisiä liikkuu, on merkitty ja suljettu kulkemiselta? Onko huoltoyhtiön työn laatu riittävän hyvä, ja vaihteleeko se eri tilanteissa? Entä, kun huoltoyhtiö tai isännöitsijä vaihtuu tai taloyhtiön hallituksessa ollut ko. asian tunteva osaaja lähtee pois?

Yksinkertainen arkielämän esimerkki, jossa riskienhallinta voidaan hoitaa hyvin tai huonosti, jossa tilanne voi muuttua organisaatioiden tai toimintaympäristön muutosten takia ja jossa yksilöillä voi olla suuri merkitys lopputulokseen hyvässä tai pahassa. Järjestelmän rakenteiden vahvuus ja toimintakulttuurin hyvä taso kasvattavat suojaa yksilön negatiivisilta vaikutuksilta organisaation toimintaan.

Nuku edelleen hyvin Herra Murphy

Kirjoitin aiemmin Trafi talks -sarjassa blogin Matkalla herra Murphyn kanssa Kapkaupunkiin. Siinä kuvasin ilmailun turvallisuudenhallinnan rakenteita sekä toimijoiden, viranomaisten ja globaalin tason ketjua, jonka päivittäisellä työllä pidetään herra Murphy loitolla kaupallisesta ilmakuljetuksesta.

Tuon blogin jälkeen ilmailun kansallisen tason riskienhallinta on ottanut jälleen monta askelta eteenpäin. Kansallisessa riskikuvatyössä olemme jo – ei loppusuoralla, mutta hyvässä vauhdissa takakaarteessa – siinä, että kaikilla ilmailun osa-alueilla on muodostettu ensimmäinen kansallinen riskikuva. Riskikuvilla ei ole itseisarvoa, vaan niiden arvo ja vaikuttavuus tulee niiden hyödyntämisestä päätöksenteossa, joka ohjaa toimenpiteitä turvallisuustyössä.

Helmikuussa julkaistussa päivitetyssä Suomen ilmailun turvallisuussuunnitelmassa pystyimme ensi kertaa laajemmin hyödyntämään riskikuvien tietoja toimenpiteiden määrittelyssä. Nyt on aika kääriä hihat ja toteuttaa Trafia ja ilmailun toimijoita velvoittavat konkreettiset turvallisuustoimenpiteet. Ei tehdä sitä siksi, että on pakko. Tehdään se siksi, että se on järkevää. Lisäarvo ja vaikuttavuus kaikille turvallisuustyön palasille tulee vasta työn loppuun viemisestä.

#ilmailu
#lentoturvallisuus
#riskienhallinta
#justculture
#poikkeamaraportointi

 

 

Heli Koivu

johtava asiantuntija, ilmailujohtajan esikunta

Yksi kommentti "Virheen tekemisen jalo taito – ja vähän ilmailun riskienhallinnasta

Saikkonen Sami 4.3.2018 20.47

Hyvä kirjoitus arasta aiheesta.
Turhan usein kuulee vieläkin tötöilyjen pimittämisestä.
Harrastajapiireissä elää edelleenkin dippainssimäinen käsitys ja vaatimus lentäjän virheettömyydestä.
Raporttia tiskiin tapahtuneesta ja sitten voi saunassa hyvillä mielin myöntää ettei se aina suju kuin Strömsön lentokerholla.

Osallistu kommentoimalla

  • Voit kommentoida nimellä, nimimerkillä tai anonyymisti.
  • Kunnioita kanssakeskustelijoitasi. Haukkuminen, epäasiallinen kielenkäyttö ja nimittely on kiellettyä.
  • Älä julkaise omia tai muiden henkilötietoja. Kanavamme on julkinen.
  • Rasistiset tai muut ihmisiä, yhteisöä tai uskontoa loukkaavat viestit ovat kiellettyjä, samoin rikokseen yllyttävät ja muuten lainvastaiset viestit.

Asiattomat viestit poistetaan. Viestin poistamisesta ei ilmoiteta kirjoittajalle. 

Kommentoi

Antamaasi sähköpostiosoitetta ei julkaista sivustolla.

 

Haluan saada tiedon uusista kommenteista antamaani sähköpostiosoitteeseen.